本文摘要：本次理赔纠纷的争执点有两个 这个专栏立志 让读者相识保险公司的“赔”和“不赔”深知保险功效的同时制止踩坑 。 2019年6月16日 彭某投保复星团结优选重大疾病保险（A款）保险条约 等候期为2019年6月16日至2019年12月12日。 （等候期内出险不赔） 2019年10月20日 彭某前往XX诊部举行体检陈诉载明“双侧乳腺小叶增生、右侧乳腺结节（多发）”。 2019年11月10日 彭某前往XX妇幼医院举行诊疗其时医生开具药物并建议1个月复查。

本次理赔纠纷的争执点有两个

这个专栏立志让读者相识保险公司的“赔”和“不赔”深知保险功效的同时制止踩坑。

2019年6月16日彭某投保复星团结优选重大疾病保险（A款）保险条约等候期为2019年6月16日至2019年12月12日。（等候期内出险不赔）

2019年10月20日彭某前往XX诊部举行体检陈诉载明“双侧乳腺小叶增生、右侧乳腺结节（多发）”。

2019年11月10日彭某前往XX妇幼医院举行诊疗其时医生开具药物并建议1个月复查。

2019年11月26日彭某前往XX妇幼医院举行复查B超检查诊断为右乳结节BI-RADS3级建议随诊。

2020年3月25日彭某前往中国医学科学院肿瘤医院检查《病剖析诊陈诉单》载明病理诊断为“乳腺浸润性癌”。

2020年3月30日该院出具《诊断证明书》诊断为“右乳癌”

2020年5月15日保险公司出具《不予赔付通知书》载明：彭某本次投保未如实见告情形本次疾病属于本保险条约等候期内出险故保险公司拒赔并排除保险条约退还保险费。

保险公司主张

①彭某未如实见告事实如下：

2017年5月彭某确诊妊娠糖尿病2017年11月彭某因“肝功效异常、颌下淋逢迎肿大”就医2018年10月体检提示“肝实性结节”异常效果。

②彭某在等候期内确诊恶性肿瘤。

故最终保险公司败诉。

彭某主张

①保险公司的《康健见告》并没有询问投保人是否有肝功效异常、颌下淋逢迎肿大及妊娠期糖尿病。针对肝实性结节的问题彭某已经见告了肝血管瘤史。

另外保险公司未举证证明该妊娠期糖尿病会影响到该公司的承保决议。

②在等候期届满日即2019年12月12日之前彭某并未被医院确诊为乳腺癌。彭某系在等候期外被确诊为乳腺癌切合索赔的条件。

一审法院主张

①联合彭某关于“肝结节”的病史及《康健见告》的要求彭某已如实回复肝血管瘤。且保险公司并未提交证据证明彭某投保时已患有糖尿病。

②彭某初次就诊时间在保险条约等候期内但不能据此认定彭某在此期间即患有乳腺癌。彭某被确诊初次患病的时间已凌驾保险条约等候期。

二审法院主张

①保险公司仅询问了彭某是否患有或曾经患有糖尿病而未询问彭某是否患有或曾经患有妊娠期糖尿病。保险公司并未举证证明“糖尿病”的寄义及种类包罗了妊娠糖尿病。

就肝方面的康健见告而言保险公司在投保时并未询问彭某是否患有肝功效异常、肝实性结节的情况下彭某不负有如实见告的义务。

②保险公司主张彭某在等候期180天内被确认患有乳腺癌则保险公司对此负有举证责任显着缺乏事实依据。

不知不觉就写了二十多篇保险“理赔”期间履历过许多保险公司的理赔也见过发生的种种理赔纠纷。

不才的复盘时间

被保人和法院一致认为等候期内有检查异常≠等候期内出险同时保险公司对自己的主张也应该负有举证责任。

被保人未如实见告和等候期出险。

对于“未如实见告”而言

①被保人和法院一致主张“有限见告”也就是说保险公司没问到的情况就不需要见告。

②保险公司对康健见告负有举证责任需要举证证明有问到妊娠性糖尿病。

对于“等候期出险”而言

保险公司认为医生简直诊与等候期发现的症状存在因果关系故联合彭某的既往病史以及最后确诊的（右）浸润性乳腺癌保险公司认为祖凤越在等候期内就已经罹患乳腺癌。

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